8 Chọc vách liên nhĩ

Chọc vách liên nhĩ cho phép tạo ra một đường trực tiếp từ hệ thống tĩnh mạch vào nhĩ trái. Trước đây, kỹ thuật này được sử dụng trong nong van hai lá. Với việc triệt đốt rung nhĩ ngày càng phổ biến, giờ đây nó đã trở thành một kỹ năng thường quy của bác sĩ điện sinh lý tim.

8.1. Các chỉ định chọc vách liên nhĩ trong thủ thuật điện sinh lý (triệt đốt qua ống thông)

- Rung nhĩ.

- Nhịp nhanh nhĩ ổ khởi phát bên nhĩ trái.

- Nhịp nhanh thất.

- Các đường dẫn truyền phụ bên trái.

Chỉ định khác:

- Tạo hình van hai lá qua da.

- Thăm dò huyết động của tim trái có van hai lá nhân tạo.

8.2. Kỹ thuật (Xem hình 21.5)

Kỹ thuật này sử dụng kim Brockenbrough và bộ ống mở đường vào/ống nong (dilator) Mullin. Các loại kim và ống mở đường vào khác cần chuẩn bị sẵn.

- Chuẩn bị: Siêu âm tim qua thực quản được thực hiện để đánh giá giải phẫu của nhĩ phải, nhĩ trái và vách liên nhĩ. Chuẩn bị bệnh nhân tối ưu: nhịn ăn, đặt đường truyền TM (truyền đường, dùng thuốc trong can thiệp...).

- Đường vào: Tĩnh mạch đùi phải. Ống mở đường vào dùng để chọc vách liên nhĩ và ống nong được đưa lên đến tĩnh mạch chủ trên theo một dây dẫn dài. Các kim chọc đều có lòng cho phép theo dõi áp lực. Kim này được đưa đi theo ống nong nhưng chỉ được giữ trong đầu của ống mở đường vào. Một ống thông thăm dò điện sinh lý được đặt tại His hoặc trong xoang vành, như một mốc đánh dấu về mặt giải phẫu.

- Chọc xuyên vách: Kim và ống mở đường vào được giữ với nhau, với tay cầm hướng tới góc 4 giờ. Toàn bộ hệ thống được kéo dần xuống thấp hơn trong khi màn tăng sáng đang chiếu ở tư thế chếch trước trái (LAO), cho đến khi đầu ống thông và kim được nhìn thấy “nhảy” vào giữa khi nó từ tĩnh mạch chủ trên vào nhĩ phải và sau đó “nhảy” nhẹ hơn khi nó rơi vào hố bầu dục. Vị trí của đầu kim cũng phải được soi ở tư thế chếch trước phải (RAO), để đảm bảo nó nằm phía sau gốc động mạch chủ. Kim được đẩy tiến dần qua vách liên nhĩ để vào nhĩ trái. Sóng áp lực thay đổi theo đường biểu thị của nhĩ trái. Ống nong và ống mở đường vào được đẩy theo kim vào nhĩ trái.

- Theo dõi: Ống nong và kim được rút ra và chỉ để lại ống mở đường vào trong nhĩ trái để đưa các ống thông điện cực thăm dò điện sinh lý. Bơm rửa ống mở đường vào bằng dung dịch muối sinh lý có pha heparin. Heparin được tiêm từng liều ngắt quãng để giữ ACT trên 300 giây, trong khi các ống thông đang ở trong tim trái.

8.3. Biến chứng

Xảy ra trong < 1% các trường hợp:

- Tràn máu màng ngoài tim hoặc ép tim.

- Kim chọc đâm thủng gốc động mạch chủ.

- Kim chọc đâm thủng thành nhĩ phải hoặc trái.

- Đau ngực kiểu màng phổi.

- Đột quỵ não/thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA).

- ST chênh lên thoáng qua ở các chuyển đạo thành dưới.

- Tồn tại lỗ thông liên nhĩ (ASD).

Hình 21.5: Sơ đồ biểu thị vị trí của kim chọc vách liên nhĩ được định vị tối ưu trong hố bầu dục (FO) sẵn sàng để đâm xuyên vào nhĩ trái. Hình bên trái: tư thế chếch trước trái (LAO); hình bên phải; chếch trước phải (RAO). Cấu trúc quan trọng nhất cần tránh là gốc động mạch chủ, có thể đặt ống thông đuôi lợn (pigtail) trong gốc ĐM chủ để làm mốc. Ngoài ra, có thể đặt một ống thông vào lỗ của xoang vành (CS) hoặc bó His (không được hiển thị ở đây). TV = van ba lá; MV = van hai lá.