9 Các rối loạn nhịp nhĩ: Cơ chế

Có hai loại rối loạn nhịp nhĩ chính: nhịp nhanh nhĩ và rung nhĩ.

9.1. Nhịp nhanh nhĩ đơn ổ

Các ổ phát nhịp tự động tại tâm nhĩ có tần số nhanh hơn nút xoang. Các ổ tự động này có thể nằm ở bất kỳ đâu trong tâm nhĩ nhưng thường ở vùng mào tận cùng, chỗ nối TM phổi với nhĩ trái, chỗ nối TM chủ dưới với nhĩ phải và vùng tam giác Koch. Nhịp nhanh nhĩ cũng có thể do vòng vào lại được hình thành trong một nhóm các tế bào rất nhỏ nên được gọi là “vòng vào lại nhỏ”. tuy nhiên việc phân biệt cơ chế vòng vào lại với cơ chế ổ rất khó khăn ngay cả khi thăm dò điện sinh lý tim.

9.2. Nhịp nhanh nhĩ vòng vào lại lớn

Dạng phổ biến nhất là cuồng nhĩ điển hình, với vòng vào lại nằm trong nhĩ phải, xung động lan truyền theo hướng ngược chiều kim đồng hồ quanh van ba lá. Nếu xung động lan truyền trong vòng vào lại cùng chiều kim đồng hồ thì là cuồng nhĩ ngược điển hình (reverse typical flutter).

Tất cả các loại nhịp nhanh nhĩ có vòng vào lại lớn khác ở tâm nhĩ phải hoặc trái đều được gọi là cuồng nhĩ không điển hình. Hầu hết các vòng vào lại trong cuồng nhĩ không điển hình đều di chuyển xung quanh các vùng sẹo, thường do triệt đốt rung nhĩ qua ống thông, sau phẫu thuật tim hoặc trong các bệnh tim bẩm sinh. Các vòng vào lại này cần được lập bản đồ trước khi tiến hành triệt đốt. Thuật ngữ cuồng nhĩ (flutter) là một thuật ngữ chẩn đoán trên điện tâm đồ, khi tần số sóng P > 240 nhịp/phút.

9.3. Rung nhĩ

Do các xung động điện hỗn loạn ở trong tâm nhĩ hình thành do ổ tự động hoặc các vòng vào lại. Rung nhĩ kịch phát thường có cơ chế ổ tự động, còn rung nhĩ dai dẳng thường do vòng vào lại.

Cơ chế ổ tự động: Các xung động khởi phát từ một nhóm tế bào tăng tính tự động (giống như nhịp nhanh nhĩ ổ) hoặc một vòng vào lại nhỏ (micro-re-entrant). Các tĩnh mạch phổi là nơi khởi phát của các xung động này trong > 80% trường hợp. Các xung động này có tần số cao đến mức phần còn lại của cơ tâm nhĩ không thể dẫn truyền chúng một cách đồng nhất được. Chính vì vậy chúng bị phá vỡ thành nhiều xung động (Hình 21.6). Đây thường là cơ chế của rung nhĩ kịch phát (paroxysmal AF) và các ổ này được coi là tác nhân khởi phát rung nhĩ.

Nhiều vòng vào lại: Có 4 - 6 vòng vào lại riêng biệt có hướng và tốc độ thay đổi liên tục xoay quanh tâm nhĩ và xoay quanh các cấu trúc giải phẫu như các tĩnh mạch và các vòng van. Các vòng vào lại này có khả năng tự duy trì. Tâm nhĩ càng lớn, các xung động của vòng vào lại này càng có nhiều không gian để xoay và càng dễ dàng duy trì.

Tái cấu trúc: Đây là một khái niệm then chốt để hiểu về cơ chế của rung nhĩ. Các cơn rung nhĩ, dù ngắn đến đâu, cũng sẽ làm thay đổi đặc tính điện học của các tế bào cơ nhĩ do giảm đáp ứng của các kênh canxi và sự rút ngắn thời gian điện thế hoạt động (tái cấu trúc điện học). Những thay đổi này càng làm cho cơ tim duy trì các vòng vào lại dễ dàng hơn. Do đó, sau nhiều cơn rung nhĩ kịch phát, rung nhĩ có thể trở thành rung nhĩ dai dẳng. Sau nhiều tháng rung nhĩ, tâm nhĩ sẽ bị giãn và xơ hóa (tái cấu trúc giải phẫu), lại càng thúc đẩy xuất hiện thêm vòng vào lại. Hiện tượng tái cấu trúc giải thích sự tiến triển tự nhiên từ rung nhĩ cơn kịch phát sang rung nhĩ dai dẳng và sau cùng là rung nhĩ mạn tính. Đây là lời lý giải sinh lý bệnh cho câu ‘Rung nhĩ gây ra rung nhĩ’.

Hình 21.6: Hình minh họa AF do các xung động khởi phát từ tĩnh mạch phổi trên trái gây ra. Các mũi tên minh họa các xung động bị bẻ gãy và chia ra để tạo thành nhiều sóng xung động - dấu hiệu nhận biết của AF. Việc cô lập điện học TM phổi này bằng triệt đốt sẽ giúp dự phòng tái phát các cơn AF.