11Triệt đốt rung nhĩ

Là một hướng đi đang phát triển mạnh mẽ trong can thiệp điều trị rối loạn nhịp tim hiện nay. Đối với rung nhĩ cơn, chiến lược điều trị là cô lập tĩnh mạch phổi qua đó dự phòng cơn rung nhĩ tái phát. Đối với rung nhĩ dai dẳng, quá trình triệt đốt vẫn bắt đầu bằng việc cô lập 4 tĩnh mạch phổi, tuy nhiên sau đó cần triệt đốt bổ sung thêm các vị trí khác ở nhĩ phải và nhĩ trái nhằm làm thay đổi cơ chất ở tâm nhĩ, làm mất khả năng duy trì các vòng vào lại là nguyên nhân gây rung nhĩ dai dẳng. Tỷ lệ thành công của thủ thuật tại các trung tâm lớn có thể đạt tới 90% và 80% lần lượt cho rung nhĩ cơn và rung nhĩ dai dẳng, mặc dù có thể phải tiến hành thủ thuật nhiều lần.

11.1. Chuẩn bị bệnh nhân

Chỉ định triệt đốt ở những bệnh nhân rung nhĩ có triệu chứng dù đã điều trị bằng các thuốc chống rối loạn nhịp tim. Bệnh nhân cần được giải thích rõ về các biến chứng nguy hiểm có thể xảy ra (khoảng 3%), thời gian thủ thuật kéo dài (có thể đến > 4 giờ) và có thể tái phát rung nhĩ sau thủ thuật và phải can thiệp lại nhiều lần.

Siêu âm tim qua thực quản thường được tiến hành trước để đảm bảo không có huyết khối ở nhĩ trái, tiểu nhĩ trái và cũng để đánh giá vách liên nhĩ. Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ lồng ngực để giúp cho việc dựng hình nhĩ trái. Trong quá trình can thiệp cần sử dụng hệ thống dựng hình 3D hỗ trợ.

Thông thường bệnh nhân sẽ được gây tê tại chỗ cùng với an thần bằng opiate phối hợp với benzodiazepine khi tiến hành thủ thuật. Đường vào thường là tĩnh mạch đùi. Heparin thường được sử dụng để duy trì ACT từ 300 - 400s.

11.2. Cô lập tĩnh mạch phổi

Để tiến hành cô lập các tĩnh mạch phổi, đầu tiên cần thực hiện chọc vách liên nhĩ để đưa một ống thông triệt đốt RF có tưới nước vào buồng nhĩ trái và ống thông điện cực thăm dò hình tròn đến các tĩnh mạch phổi. Có hai phương pháp dùng để cô lập tĩnh mạch phổi bằng năng lượng RF.

- Phương pháp thứ nhất là triệt đốt từng đoạn quanh các lỗ tĩnh mạch phổi bằng cách tiến hành đốt chọn lọc sự tiếp nối điện học giữa nhĩ trái và từng tĩnh mạch phổi cho đến khi các tín hiệu điện học này biến mất trong các tĩnh mạch phổi.

- Phương pháp thứ hai là triệt đốt vòng quanh chu vi tĩnh mạch phổi trên diện rộng, với mục tiêu tạo ra các 2 đường tròn liên tục phía bên ngoài các tĩnh mạch phổi, với mỗi đường tròn bao kín một cặp tĩnh mạch phổi cùng bên.

Dù là kỹ thuật nào thì tiêu chí cuối cùng vẫn là phải triệt tiêu được các tín hiệu điện xuất phát từ các tĩnh mạch phổi. Người ta cũng có thể tiến hành cô lập thêm cả tĩnh mạch chủ trên và xoang vành nếu thăm dò điện sinh lý phát hiện các ổ bất thường có khả năng gây rung nhĩ tại đây.

Hiện nay, đã có thêm các phương tiện mới chỉ cần đốt một lần duy nhất để tạo thành tổn thương có khả năng cô lập một tĩnh mạch phổi. Thường dùng nhất là sử dụng các bóng áp lạnh (Cryoablation). Phương pháp này được thực hiện bằng việc đưa các bóng áp lạnh vào từng tĩnh mạch phổi thông qua hệ thống dây dẫn đặc biệt. Kết quả của các phương pháp này là tương đương nhau, tuy nhiên phương pháp đốt áp lạnh có thể làm tăng tỷ lệ bệnh nhân bị biến chứng liệt thần kinh hoành.

11.3. Các phương pháp triệt đốt cơ chất, thay đổi cấu trúc điện học của tâm nhĩ

Rất nhiều phương pháp đã được đưa ra để đạt được mục tiêu này. Thủ thuật maze qua ống thông tạo ra các đường đốt dài trong tâm nhĩ trái và tâm nhĩ phải để cắt đứt các vòng vào lại được cho là cơ sở duy trì các cơn rung nhĩ.

Các đường đốt thường dùng bao gồm: Đường trần nhĩ trái (từ tĩnh mạch phổi trên trái đến tĩnh mạch phổi trên phải), đường eo van hai lá (từ tĩnh mạch phổi dưới trái đến vòng van hai lá), đường trần xoang vành (từ vách liên nhĩ bên trái đến tĩnh mạch phổi dưới trái dọc theo bờ sau vòng van hai lá), đường liên tĩnh mạch chủ (từ tĩnh mạch chủ trên đến tĩnh mạch chủ dưới dọc theo thành bên nhĩ phải), đường eo nhĩ phải (từ vòng van ba lá đến tĩnh mạch chủ dưới), đường đốt trong xoang vành.

Thêm vào đó, các vùng có điện đồ phức hợp và phân mảnh (CFAEs) cũng sẽ được triệt đốt. Các điện đồ này là các tín hiệu điện có những điểm đặc trưng là tần số cao và có rất ít đường đẳng điện. Một vài giả thuyết hiện nay về nguyên nhân xuất hiện hiện tượng này là: Điểm xoay chiều/hội tụ của các sóng rung nhĩ; các điểm “mắt bão” đặc biệt để duy trì các vòng xoắn điện học của cơn rung nhĩ hoặc là các hạch thần kinh tự động. Tuy vậy, dù cơ chế có là gì, thì việc triệt đốt vào các điểm này cũng góp phần làm chậm và triệt tiêu rung nhĩ.

Rung nhĩ có thể được tái tổ chức thành các cơn nhịp nhanh nhĩ đều. Các cơn này thường do các vòng vào lại lớn tạo thành và đã được xác nhận khi tiến hành thăm dò bằng hệ thống 3D. Các cơn nhịp nhanh nhĩ này có thể được điều trị thành công bằng triệt đốt. Vòng vào lại thường gặp nhất là quanh vòng van hai lá và việc triệt đốt thường được thực hiện ở vị trí giữa vòng van hai lá và tĩnh mạch phổi dưới trái.

Nếu sau đốt điện, cơn rung nhĩ không tự chuyển về nhịp xoang, thì sẽ tiến hành sốc điện chuyển nhịp. Sau đó, sẽ tiến hành thăm dò điện sinh lý để xác định lại chắc chắn sự cô lập về mặt điện học của các tĩnh mạch phổi.

Hình 21.8: Phương pháp cô lập tĩnh mạch phổi bằng đốt khoanh vùng trên diện rộng Ống thông triệt đốt được đưa vào nhĩ trái qua đường chọc vách liên nhĩ. Sau đó việc triệt đốt sẽ tạo ra các điểm thương tổn liên tiếp nối với nhau tạo thành một đường liên tục bao quanh các tĩnh mạch phổi trên và dưới cùng bên.