13Cơ chế của cơn nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ-thất

Các bệnh nhân trẻ có cơn nhịp nhanh kịch phát với phức bộ QRS đều và thanh mảnh, chẩn đoán phân biệt thường bao gồm cơn nhịp nhanh do vòng vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) và cơn nhịp nhanh do vòng vào lại nhĩ - thất (AVRT). Cơ chế của cả hai loại cơn nhịp nhanh nói trên đều là do vòng vào lại. Cơ sở về mặt giải phẫu để hình thành cơn AVNRT là sự có mặt của đường dẫn truyền kép nút nhĩ thất và cơn AVRT là sự có mặt của đường dẫn truyền phụ. Đôi khi các cơn nhịp nhanh nhĩ cũng có thể có biểu hiện trên điện tâm đồ tương tự.

Nghiệm pháp chẩn đoán

Thông thường sẽ có 4 ống thông điện cực được đặt trong buồng tim khi tiến hành thăm dò điện sinh lý nhằm đánh giá sự có mặt của đường dẫn truyền kép nút nhĩ thất hoặc đường dẫn truyền phụ nhĩ - thất. Nếu gây được cơn nhịp nhanh, chúng ta cần đánh giá xem quá trình khử cực nhĩ xảy ra qua đường nút nhĩ thất (AVNRT) hay qua đường phụ (AVRT). Cần tìm các dấu hiệu của block nhánh, block nút nhĩ thất và thời điểm khởi phát cũng như kết thúc của cơn nhịp nhanh. Có thể dùng nghiệm pháp tạo một ngoại tâm thu thất đồng bộ ngay tại thời điểm ghi được điện thế His để xác định xem liệu có tồn tại đường dẫn truyền phụ là nguyên nhân gây nên cơn nhịp nhanh không?.

Block nhĩ thất: Nếu xuất hiện block nút nhĩ thất nhưng cơn nhịp nhanh vẫn được duy trì, đó là một cơn nhịp nhanh nhĩ.

Khởi phát cơn nhịp nhanh:

- Xuất hiện bước nhảy AH và ngay sau đó là cơn nhịp nhanh: AVNRT.

- Mất dấu hiệu tiền kích thích trên điện tâm đồ bề mặt khi khởi phát cơn nhịp tim nhanh: AVRT.

Kết thúc cơn:

- Điện đồ cuối cùng trước khi hết cơn là điện đồ nhĩ (block nút nhĩ thất): Cơn AVNRT hoặc cơn AVRT (có thể loại trừ cơn nhịp nhanh nhĩ).

- Điện đồ cuối cùng của cơn nhịp tim nhanh là điện đồ thất: Cơn nhịp nhanh nhĩ (tuy vậy vẫn không thể loại trừ hoàn toàn cơn AVNRT hoặc cơn AVRT)

Ngoại tâm thu thất đồng bộ His:

Mục đích là gây ra một ngoại tâm thu thất ở cùng thời điểm xuất hiện điện thế His trong cơn nhịp nhanh, để đánh giá rằng tâm thất có phải là một thành phần bắt buộc của vòng vào lại gây ra cơn nhịp nhanh hay không. (Hình 21.9).

Các bước tiến hành: Đầu tiên chúng ta xác định chiều dài chu kỳ cơn nhịp nhanh của bệnh nhân và sau đó sử dụng ống thông điện cực trong buồng thất phải kích thích thất tại thời điểm sớm hơn 20ms so với chu kỳ của cơn nhịp nhanh. Sau đó quy trình này tiếp tục được lặp lại, giảm dần chu kỳ xung kích thích thất mỗi 10ms sau mỗi lượt kích thích, cho đến khi ghi nhận chắc chắn gây được một ngoại tâm thu thất với điện đồ His đi ngay trước. Sau đó chúng ta cắt cơn nhịp nhanh và tiến hành phân tích kết quả.

Phân tích kết quả (Hình 21.9): Khoảng HH và AA sẽ được đo đạc để đảm bảo là cơn nhịp nhanh đã ổn định. Ngoại tâm thu thất được tạo ra phải đảm bảo đồng thì với điện thế His.

Đo khoảng AA trước và sau khi gây ngoại tâm thu thất. Nếu điện đồ nhĩ sau khi gây ngoại tâm thu thất đến sớm hơn nghĩa là khoảng AA’ < AA, chứng tỏ rằng tâm nhĩ đã được khử cực bởi xung động đi qua một đường dẫn truyền phụ bởi vì ngoại tâm thu thất này đến cùng thời điểm với điện đồ His (bó His đang ở thời kỳ trơ) và tâm thất là một thành phần của vòng vào lại của cơn nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất và qua đó khẳng định cơn nhịp nhanh này là cơn AVRT. Nếu điện đồ nhĩ không đến sớm thì đây có thể là cơn AVNRT.

Hình 21.9: Ngoại tâm thu thất đồng bộ His. Từ trên xuống: Điện đồ trong buồng tim tại vùng cao nhĩ phải (HRA), điện đồ bó His (HIS), điện đồ xoang vành (CS) và 4 chuyển đạo điện tâm đồ bề mặt. Thời gian chu kỳ cơn nhịp nhanh là khoảng 300 ms. Trong cơn nhịp nhanh, vị trí khử cực nhĩ sớm nhất là tại đầu xa của điện cực xoang vành (CS 1-2: thành bên nhĩ trái). Một ngoại tâm thu thất được gây ra ngay trước điện thế His. Điện đồ nhĩ tiếp theo sau ngoại tâm thu thất này đến sớm hơn. Điều này gợi ý đây là cơn nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ-thất (AVRT) gây ra bởi đường phụ ở thành bên bên trái.