14Triệt đốt cơn Avrt và cơn Avnrt

14.1. AVRT

Triệt đốt phải được tiến hành khi đang tạo nhịp thất hoặc trong cơn AVRT để xác định chính xác vị trí của đường dẫn truyền phụ (trừ khi bệnh nhân có hội chứng tiền kích thích trên điện tâm đồ bề mặt). Vị trí khử cực tâm nhĩ sớm nhất là nơi có điện đồ thất và điện đồ nhĩ liên tục với nhau, gần như chồng lên nhau. Vị trí của đường dẫn truyền phụ được xác định một cách sơ bộ qua một ống thông chẩn đoán được đặt dọc vòng van (ống thông 10 điện cực trong xoang vành đối với bên tim trái hoặc ống thông nhiều điện cực đối với bên tim phải. Sau đó ống thông triệt đốt sẽ được dùng để xác định chính xác vị trí của đường dẫn truyền phụ. Ống thông triệt đốt phải được đặt chính xác tại vòng van và điều này được thể hiện bằng hình ảnh biên độ điện đồ nhĩ và điện đồ thất tương đương nhau. Đường dẫn truyền phụ bên trái có thể được tiếp cận và triệt đốt xuôi dòng (qua chọc vách liên nhĩ) hoặc ngược dòng qua động mạch chủ vào thất trái.

Sau khi triệt đốt nên tiến hành lại thăm dò điện sinh lý một cách đầy đủ. Dẫn truyền thất - nhĩ có thể không còn hoặc dẫn theo đường nút nhĩ thất (khử cực nhĩ đồng tâm). Nếu còn dẫn truyền ngược thất nhĩ nên thực hiện lại các nghiệm pháp thăm dò một lần nữa để đảm bảo không còn bằng chứng của đường dẫn truyền phụ.

14.2. AVNRT

Vị trí đích để tiến hành triệt đốt là đường dẫn truyền chậm của nút nhĩ thất (xem hình 21.10), thường nằm phía dưới bó His, gần lỗ xoang vành. Khi ống thông điện cực triệt đốt đặt vào vùng đường chậm, trên điện đồ sẽ thấy điện đồ của đường chậm cùng với một điện đồ nhĩ nhỏ và điện đồ thất lớn. Khi tiến hành triệt đốt tại vị trí đích, thường thấy xuất hiện nhịp bộ nối thoáng qua xen kẽ nhịp xoang. Nếu ống thông triệt đốt bị di lệch hoặc xuất hiện block nhĩ - thất hoặc thất - nhĩ, cần phải dừng triệt đốt ngay lập tức.

Hình 21.10: Minh họa cơ chế cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất. Các xung động lan truyền được thể hiện bằng các mũi tên. Cơn AVRT chiều xuôi (hình trên) với đường dẫn truyền phụ bên trái. Xung động đi từ tâm nhĩ xuống tâm thất qua đường nút nhĩ-thất, sau đó đi qua khối cơ tâm thất và đi ngược từ tâm thất lên tâm nhĩ qua đường dẫn truyền phụ, như vậy đã hoàn thành một vòng vào lại. Tâm thất là một phần bắt buộc của vòng vào lại. Trong cơn AVRT chiều ngược (không vẽ ở đây) xung động của vòng vào lại di chuyển theo chiều ngược lại với chiều đã mô tả ở trên. Trong cơn AVNRT điển hình (hình dưới) xung động từ tâm nhĩ qua nút nhĩ thất theo đường chậm (mũi tên gấp khúc) và từ nút nhĩ thất trở lại tâm nhĩ theo đường nhanh. Tâm thất không phải là một thành phần bắt buộc của vòng vào lại.

Thủ thuật được xem là thành công nếu sau triệt đốt không thể gây được cơn nhịp nhanh và không còn bằng chứng đường dẫn truyền kép nút nhĩ thất. Tuy vậy, đôi khi có thể chấp nhận còn bước nhảy AH hoặc 1 echo nhĩ đơn độc mà không thể gây được cơn nhịp nhanh nữa. Nếu trong quá trình thăm dò ban đầu phải sử dụng isoprenaline để gây cơn nhịp nhanh thì khi kiểm tra sau triệt đốt, cũng cần phải sử dụng thuốc để kiểm tra lại.