18Cơ chế cơn nhịp nhanh thất

Tỷ lệ bệnh nhân sống còn sau nhồi máu cơ tim tăng lên và việc chỉ định rộng rãi cấy máy phá rung tự động (ICD) đã làm số bệnh nhân cần được điều trị nhịp nhanh thất bằng phương pháp triệt đốt tăng lên đáng kể. Ở những bệnh nhân có bệnh tim thực tổn, nhịp nhanh thất thường do vòng vào lại trong khi ở bệnh nhân không có bệnh tim thực tổn thì có thể do cơ chế ổ hoặc vòng vào lại.

18.1. Bệnh tim thực tổn

Các sẹo cơ tim (do nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim…) đã tạo ra cơ chất cho vòng vào lại như đã mô tả ở phần trước. Sẹo tạo ra rào cản cố định đối với việc dẫn truyền xung động (fixed block); Tuy nhiên, vùng cơ tim bị tổn thương đã tạo nên các vùng dẫn truyền chậm và là cơ chất để hình thành vòng vào lại. Các xung động từ vòng vào lại sẽ liên tục lan ra và khử cực các vùng cơ thất còn lại, do vậy tạo nên nhanh thất đơn dạng. Sẹo cơ tim ở thất trái thường gặp hơn ở thất phải, (trong bệnh cơ tim thất phải sinh loạn nhịp - ARVC). Một vòng vào lại ổn định có thể bị thoái triển thành các xung động hỗn loạn dẫn tới rung thất (VF), vì vậy có một mối liên quan giữa nhịp nhanh thất và đột tử. Nhanh thất bó nhánh xảy ra trong những trường hợp các tâm thất bị tổn thương nặng nề cùng với tổn thương của hệ thống dẫn truyền và thường là có block nhánh từ trước. Loại nhịp nhanh thất này là do vòng vào lại bao gồm cả nhánh bó His bên phải và bên trái.

18.2. Nhịp nhanh thất ở tim bình thường

Nhip nhanh thất đường ra thất phải (hoặc đường ra thất trái) (RVOT/LVOT - VT) thường có cơ chế ổ do những tế bào gia tăng tính tự động. Tuy nhiên, nhịp nhanh thất có sử dụng phân nhánh có thể do cơ chế vòng vào lại và thường gặp ở phân nhánh trái sau còn ở phân nhánh trái trước ít gặp hơn.

Hình 21.13: Cơ chế nhịp nhanh thất trong bệnh tim thực tổn (ví dụ: sau nhồi máu cơ tim). Vùng sẹo trong thất trái tạo nên vùng block cố định việc dẫn truyền xung động, xung động đi vòng quanh và dẫn truyền chậm qua vùng sẹo (có các tế bào cơ tim bị tổn thương) tạo nên vòng vào lại và các xung động liên tục lan ra và khử cực vùng cơ thất còn lại. Vùng dẫn truyền chậm (nét mũi tên gấp khúc zig-zac) được gọi là đường tâm trương bởi vì nó được khử cực trong thời kỳ tâm trương của tâm thất. Trong nhịp nhanh thất, một điện đồ trong buồng tim ghi được ở vùng này nằm ở giữa các phức bộ QRS kế tiếp nhau. Đây chính là vị trí đích để triệt đốt nhịp nhanh thất.