19Triệt đốt nhịp nhanh thất

19.1. Chỉ định lâm sàng

- Cơn nhịp nhanh thất kịch phát tái phát nhiều lần và có triệu chứng.

- Để giảm số lần sốc điện điều trị của máy phá rung tự động ICD.

- Nhịp nhanh thất không ngừng.

Lập bản đồ điện thế hoạt động nhịp nhanh thất (activation mapping)

Để lập bản đồ vòng vào lại thành công, phải tiến hành trong cơn nhịp nhanh do đó bệnh nhân phải trong tình trạng huyết động ổn định. Chuẩn bị sẵn sàng máy sốc điện với các điện cực dán trên người bệnh nhân, để có thể sốc điện ngay nếu bệnh nhân bị rung thất hoặc nhịp nhanh thất có kèm theo tụt huyết áp.

Thất trái có thể được tiếp cận theo chiều ngược từ động mạch bẹn lên ĐM chủ qua van ĐM chủ vào thất trái hoặc chiều xuôi từ tĩnh mạch bẹn vào nhĩ phải và qua chọc vách liên nhĩ. Sử dụng hệ thống lập bản đồ điện học 3D, ống thông triệt đốt được di chuyển xung quanh thất trái, ghi nhận các điện đồ trong buồng tim ở những vị trí khác nhau và so sánh thời gian của chúng với điện đồ tham chiếu cố định ổn định. Mục đich là để xác định điện thế tâm trương rõ ràng - vị trí thuộc vòng vào lại có thể dễ dàng triệt đốt được nhất.

Lập bản đồ bằng tạo nhịp thay đổi chu kỳ cơn nhịp nhanh thất (entrainment mapping)

Phương pháp lập bản đồ này chỉ có thể tiến hành trong cơn nhịp nhanh có cơ chế vòng vào lại. Ống thông triệt đốt sẽ được di chuyển trong tâm thất tới vị trí nghi ngờ vòng vào lại (ví dụ vùng giáp ranh với sẹo). Tạo nhịp qua ống thông này với tần số nhanh hơn tần số cơn nhịp tim nhanh, cơn nhịp nhanh thất được tạo ra nếu nó có cùng vòng vào lại nhưng ở tần số cao hơn. Điện tâm đồ trong khi tạo nhịp giống 12/12 chuyển đạo với cơn nhịp nhanh thất trên lâm sàng. Điều này chứng tỏ rằng ống thông tạo nhịp nằm trong vùng tâm trương của vòng vào lại. Điều này được khẳng định khi dừng tạo nhịp, cơn nhịp nhanh thất quay trở lại thời gian chu kỳ cũ (thời gian tính từ nhát tạo nhịp cuối cùng tới xung động tiếp theo của cơn nhịp nhanh ghi được qua ống thông) thường bằng thời gian chu kỳ cơn nhịp tim nhanh.

Hình 21.14: Tạo nhịp ở ngoài vòng vào lại sẽ có PPI > CL, trong khi tạo nhịp tại vòng vào lại sẽ có PPI = CL

19.2. Kỹ thuật triệt đốt

Các bước triệt đốt cơn nhịp nhanh thất gồm:

- Gây cơn nhịp nhanh thất để đảm bảo chắc chắn rằng nó tương ứng với cơn nhanh thất trên lâm sàng và có huyết động dung nạp tốt.

- Lập bản đồ trong cơn nhịp nhanh thất để xác định vị trí vùng tâm trương của vòng vào lại (vùng dẫn truyền chậm):

• Điện đồ tâm trương rất sớm (50 - 150 ms phía trước điện tâm đồ).

• Tạo nhịp trong cơn nhanh thất giống 12/12 chuyển đạo so với cơn nhịp nhanh thất ban đầu.

• PPI (khoảng thời gian sau tạo nhịp) - CL (chiều dài chu kỳ cơn nhịp nhanh) < 30 ms.

Áp dụng phương pháp triệt đốt bằng RF với ống thông tưới lạnh (cho các tổn thương sâu hơn) tại những vị trí có các tiêu chuẩn phù hợp.

Nếu cắt được cơn nhịp nhanh nhanh thất, sau triệt đốt sẽ tiến hành kích thích tim theo chương trình xem cơn nhịp nhanh thất có xuất hiện trở lại không.

19.3. Triệt đốt cơ chất của nhanh thất

Nếu nhanh thất huyết động không ổn định hoặc không thể gây ra cơn nhịp nhanh thất thì không thể tiến hành lập bản đồ điện thế hoạt động (activation map) hoặc lập bản đồ tạo nhịp thay đổi chu kỳ cơn nhịp nhanh (entrainment mapping). Một lựa chọn có thể được sử dụng là hệ thống 3 chiều (3D) để lập bản đồ điện học của thất trái trong lúc nhịp xoang. Bản đồ sẽ thể hiện điện thế trong buồng thất trái do vậy sẽ xác định được vùng sẹo. Vòng vào lại của cơn nhịp nhanh thất trên lâm sàng có thể ước đoán dựa trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo và bằng tạo nhịp tại vùng rìa của sẹo, nơi mà vòng vào lại của cơn nhịp nhanh thất đi qua, sẽ tạo ra hình ảnh điện đồ 12 chuyển đạo tương tự như trong cơn nhịp nhanh thất trên lâm sàng. Triệt đốt sẽ được thực hiện ở nơi giữa hai vùng block dẫn truyền cố định (như sẹo, vòng van 2 lá) để phá vỡ vòng vào lại.

Triệt đốt thất bại

Nếu triệt đốt theo phương pháp thường quy thất bại, phương pháp tiếp cận thay thế là:

- Triệt đốt thượng tâm mạc của tim với ống thông triệt đốt được đưa vào khoang màng ngoài tim (như trong chọc hút dịch màng ngoài tim).

- Đốt cồn thông qua nhánh tận nhỏ của động mạch vành đi vào vùng sẹo liên quan với vòng vào lại.

- Triệt đốt qua phẫu thuật tim.

Hình 21.15: Một cơn nhịp nhanh thất được gây ra có chiều dài chu kỳ là 320 ms (187 nhịp/ phút). Từ trên xuống dưới là các đường thể hiện: áp lực động mạch, điện đồ vùng cao nhĩ phải, điện đồ His đầu gần và đầu xa, điện đồ thất phải, hai chuyển đạo điện tâm đồ bề mặt. Không có dẫn truyền thất-nhĩ ở tần số này và nhĩ - thất phân ly. Mặc dù tần số thất nhanh nhưng huyết áp tâm thu vẫn duy trì ở mức 100 mmHg, cho phép duy trì cơn nhịp nhanh thất để lập bản đồ, nếu cần thiết.